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实用新型│⑴

⑶　│

名称│

──┬─────────────────────┤（实用新型）

⑷　│姓　名├───────────

　设│或名称│

　计├─────────────────────┤⑵

　人│地址　│

──┼─────────────────────┴───────────

⑸　│姓名或名称　电　话

├─────────────────────────────────

│邮　政

　申│地　址□□□□□□

　请│编　码

　人├─────────────────────────────────

│国籍或总部所经常居所或营业所

│在地国家名称所在地国家名称

├─────────────────────────────────

│代表姓名

──┼─────────────────────────────────

⑹　│名　称　地址

　专├─────────────────────────────────

　利│专利局给出的　代理机构所在地区

　代│□□□□□□□□□□□

　理│代理机构代码　邮　政　编　码

　机├─────────────────────────────────

　构│代理人姓名登　记　号

──┴─────────────────────────────────

⑺

　□已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出□请求费用减缓

　□已在规定的学术会议或技术会议上首次发表

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⑻申请文件清单　│⑼附加文件清单

１．请求书　份　每份　页│　□代理人委托书□不丧失新颖

２．权利要求书　份　每份　页　项│　性的证明文件

３．说明书　份　每份　页│　□要求优先权声明　□

４．说明书附图　份　每份　页　幅│

５．说明书摘要　份　每份　页│　□优先权证明材料　□

６．摘要附图份　每份　页　幅│

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⑽上述以外的设计人　│⑾上述以外的申请人│⑿申请人或代理机构

│　│　签章

│　│

│　│年　月　日

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２．说明

（１）申请实用新型专利，应当提交实用新型专利请求书、说明书、权利要求

书、说明书附图、说明书摘要和摘要附图等申请文件。

（２）申请文件一式两份（正副本各一份）。允许使用复印件，但申请人或代

理机构签章不得复印。

（３）填写本表必须使用中文。外国人名、地名如无统一中文译文明应当注明

原文。

（４）表中的“□”供填表人在填写选择性项目时使用，若有方格后所述情况，

应在方格内标上“√”号。

（５）本表第⑴⑵两栏由专利局填写。

（６）本表第⑶栏“实用新型名称”应简短明确，体现该实用新型的类别。各

文件中的实用新型名称应一致。

（７）申请人是单位的，应使用单位全称。申请人是单位又未委托代理人的，

应在该单位指定一名代表联系人，填在第⑸栏“代表姓名”后面；两个以上单位共

同申请的，应协商推选出一个单位作为所有申请人的代表，并在该单位指定一名代

表联系人，分别填在第⑸栏“姓名或名称”及“代表姓名”后面，申请人委托代理

人的，第⑸栏“代表姓名”不必填写。

（８）有多个设计人、申请人时，在本表第⑴、⑸栏中只填写一个，其余的分

别填在第⑽、⑾栏中，本表⑿栏应由第⑸或第⑹栏中的申请人或代理机构签字或盖

章。

（９）本表第⑹栏中代理人登记号指代理人在中国专利局的登记号。未向专利

局登记的人不具有代理人资格。代理机构指定代理人时不得超过两人。

（１０）通讯地址应详细、准确、符合惯例，以能迅速投递为准。

（１１）本表各栏填写不下时，可另附与本表同样大小和质量相当的白纸续写。

续写时，应注明续栏编号。

（１２）个人申请专利缴费有困难请求费用减缓的，应在本表第⑺栏中作出标

记。申请人在请求书中未作出请求费用减缓的标记，申请日后提出费用减缓请求的，

申请费不予减缓。申请人为两个或两个以上，专利局原则上不批准费用减缓请求

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