填报单位：教育局（盖章） 填表人： 联系电话： 填表时间：2014年 月 日
| 序号 | 姓 名 | 性别 | 工作单位 | 联系电话 | 身份证号码 | 学历证号码 | 毕业学校及时间 | 最高学历 | 所学专业 | 申请教师资格种类 | 申请任教学科 | 申请考试科目 | 是否补考 | |||
| 教育政策法规 | 教师职业道德 | 教育学 | 教 育心理学 | |||||||||||||
| 1 | × × | × | ××× | ××× | ××× | ××× | ××大学 2008.7 | 本科 | 教育硕士 | 高级中学教师资格 | 语文 | 1 | 1 | 0 | 0 | |
| 2 | × × | × | ××× | ××× | ××× | ××× | ××学院 2008.7 | 本科 | 信息与计算科学 | 高级中学教师资格 | 数学 | 1 | 1 | 1 | 1 | |
注：
（1）此表用Excel电子表格按A3纸型横向制作；
（2）在“申请考试科目”相应栏内划“1”表示参加本科目的考试，划“0”表示“参加教师资格考试该科目通过”；
（3）属于补考的请在“是否补考”栏内填写“是”。
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